El modelo EBA: entrevista a Albert Ledesma (2ª parte)

En esta entrada se continua con la entrevista a Albert Ledesma, probablemente la persona que más y mejor conoce el modelo EBA y, por ello, quien mejor puede explicar este modelo a los lectores de este blog. Agradezco nuevamente a Albert su participación. Seguimos, pues, con la segunda parte de la entrevista.

 

ENTREVISTA (2ª parte)

 

 

5.- En la Comunidad de Madrid se ha paralizado la privatización de la gestión de unos pocos hospitales y unas decenas de centros de salud. ¿Cuáles serían las principales diferencias entre la privatización que se preveía hacer en estos centros de salud madrileños y el modelo EBA catalán?

En Cataluña siempre se planteó como un proceso voluntario para los centros y profesionales, sin forzar a nadie para entrar en el modelo EBA. En Madrid se planificó abrir un buen número de centros vaciándolos de personal estatutario interino o titular.

Un segundo aspecto importante fue que en la Comunidad Autónoma de Madrid la justificación se hizo en términos de reducción de costes, de eficiencia, y no de mejora profesional y de servicio al ciudadano. 

La tercera diferencia entre ambas comunidades es que en la de Madrid se plantea la privatización de estos centros, entidades profesionales y no de capital, al mismo tiempo que se plantea la privatización de hospitales mediante entidades de inversión de capital aunque sean del sector. Es un factor de confusión importante que complicó e hizo inviable ambos proyectos. 

La cuarta diferencia es la implicación del Colegio de Médicos de Barcelona en el proyecto de Cataluña frente a la oposición del de Madrid al proyecto de autogestión de la Comunidad de Madrid. 

Al final el resultado es un fracaso en el intento de evolucionar la gestión en la atención primaria pública, promoviendo la implicación de los profesionales sanitarios y modernizando los instrumentos de gestión de que disponen. Las cicatrices que ha dejado el proyecto de Madrid duraran muchos años. En todo caso, la crisis económica actual junto con la de un modelo incapaz de hacer frente al reto que supone la cronicidad y el envejecimiento de la población, terminaran catalizando un cambio inevitable o nuestro modelo de bienestar acabara muy afectado. 

A mi entender la evolución del modelo de atención pasa por dar respuesta a la demanda de los servicios integrados desde una amplia capacidad de elección de las personas, para poder decidir cómo quieren ser atendidas y por quién. Seguir con una oferta de servicios teóricamente amplia, pero realmente limitada por la mínima o inexistente capacidad de elección y participación de las personas es insostenible, poco adecuado y nada satisfactorio socialmente.

 

 

6.- ¿Por qué parece tan complicado desarrollar equipos capaces de autogestionarse sin salirse del marco de la gestión sanitaria pública que conocemos todos? ¿Sería factible desarrollar empresas públicas de profesionales que se pudieran autogestionar como las EBA’s catalanas? Es decir, ¿es posible crear EBA’s públicas de profesionales sin ánimo de lucro que se puedan autogestionar al mismo nivel que las EBA’s privadas catalanas? El ánimo de lucro, ¿es consustancial para mantener la motivación?

Desde mi punto de vista es del todo imposible, requeriría de una profunda reforma del modelo público de gestión que no sería útil para los ámbitos que sí requieren de las personas que ejercen en los mismos sean funcionarios, la policía, el ejército, la justicia, los interventores, etc. 

Para que haya autogestión los profesionales han de asumir riesgo jurídico y económico, esto sería posible en una entidad pública con ciertas limitaciones no substanciales. La segunda condición que determina la autogestión es la capacidad ilimitada de escoger a los profesionales en cada momento o de prescindir de ellos en función del proyecto asistencial y su momento evolutivo. Esto no es factible con la gestión pública de los recursos humanos. Este aspecto es determinante y no puede soslayarse. 

La tercera es que algunos instrumentos son menos eficientes en la gestión pública que en la privada, por tanto es la mejor opción para la autogestión. Compras sin concurso, no generar déficit en la administración, etc. 

Una opción posible seria una entidad privada, sin ánimo de lucro y participada mayoritariamente por profesionales y una entidad pública. Por ejemplo, una fundación privada. Habría que estudiarlo detalladamente pero es una opción. El hecho de tener o no excedentes en forma de beneficios es un elemento puramente estético que condiciona negativamente la percepción social de las EBA. Pero una fundación puede repartir incentivos de la misma cuantía entre los profesionales con los excedentes no gastados sin que sean estrictamente beneficios. Ambos permiten implicar económicamente a los profesionales y disponer de incentivos en función de los resultados. Lo verdaderamente importante es cuanto ha invertido el sistema público para disponer del servicio y los resultados obtenidos, el margen de explotación en la gestión pública o privada puede hacerse transparente y mediante un consenso de todas la partes. 

 

 

7.- La Ley de Sociedades Profesionales de 2007, ¿en que facilita y en que dificulta el desarrollo de nuevas EBA’s respecto de la situación previa?

Viene a dar una respuesta solvente a los temas que no estaban bien resueltos y que eran muy importantes para garantizar su sostenibilidad a lo largo del tiempo. Por cierto, la respuesta que da la ley es exacta a la que nosotros dimos en el EAP Vic a través de los estatutos.

En primer lugar legaliza la existencia de estas entidades de profesionales y determina que, dado que su rendimiento se produce del ejercicio profesional, un porcentaje mínimo de sus participaciones han de estar en manos de los profesionales, inicialmente el 75% y ahora el 51%. 

Otorga a los colegios profesionales la capacidad de acreditar a las entidades profesionales como tales y de crear un registro de las que existen. 

Permite ordenar jurídicamente y fiscalmente muchos consultorios o centros que sin una personalidad jurídica propia tenían a muchos profesionales ejerciendo de forma individual y sin el paraguas de una entidad. 

Han regulado el valor de las participaciones de la entidad y cómo ha de gestionarse el mismo, evitando situaciones conflictivas entre socios que podían comprometer el futuro de la entidad. 

Han regulado la entrada y salida de socios en función de cada caso estableciendo criterios. 

Es decir, la ley ha potenciado y regulado las sociedades profesionales con la intención de que estén presentes en el mercado profesional.

 

 

8.- ¿Es indiferente que detrás de una EBA haya una empresa de profesionales con ánimo de lucro que desarrollen su trabajo en la propia EBA o que haya una empresa como El Corte Inglés o el Grupo EULEN, también con ánimo de lucro, que contrate a los profesionales? ¿Qué se gana y qué se pierde en cada una de las dos opciones? ¿Y si en ninguno de los dos casos hubiese ánimo de lucro?

Para que sea una EBA los profesionales han de tener, como mínimo, la mayoría simple del capital y por tanto son los que pueden tomar las grandes decisiones en la empresa. Si alguna empresa de capital participa en la entidad puede actuar garantizando la financiación para hacer frente a los pagos, especialmente al inicio de la exploración del servicio y teniendo en cuenta los retrasos en los pagos del sistema público. Hay mecanismos alternativos para garantizar la financiación sin recurrir a una empresa de capital. Nadie arriesga algo a cambio de nada, pero desde mi perspectiva la primera y mejor opción es una entidad de profesionales pura. La segunda sería asociarse con una entidad pública en un marco privado. Y la tercera, asociarse con una empresa de capital y con la mínima participación accionarial de ésta. En todo caso es un tema de negociación en la que lo importante es lo que aportan ambos tipos de socios y la necesidad que tengan los profesionales de contar con este tipo de entidades.

 

 

9.- Existe la opinión de que el afán de lucro es incompatible con un servicio sanitario público. ¿Podrías explicar con detalle que soluciones se pueden proponer para limitar o controlar el afán de lucro en una EBA ya constituida de modo que no se pierda la autonomía de gestión y la implicación jurídica y económica de los profesionales?

Yo estoy firmemente convencido que el afán de lucro no es incompatible con la gestión de servicios públicos. Lo importante es garantizar que estamos pagando el servicio al precio socialmente aceptable, lo que realmente cuesta y el margen que se considere adecuado. Tan negativo es dejar que una entidad privada tenga un lucro desmesurado como que una pública nos cueste mucho más que lo razonable. Lo que deberíamos saber es cuánto nos cuesta cada equipo de atención primaria y los resultados que obtiene. A continuación, y en función de los resultados obtenidos, deberíamos distribuir los recursos garantizando la equidad y dejando claro y transparente cuánto deben de ganar los profesionales que generan el servicio, teniendo en cuenta que en AP el 75% del coste, sin farmacia, es en recursos humanos. 

En todo caso y con el modelo actual se podría fijar un límite máximo de beneficios para estas entidades, pero es poco efectivo ya que según el coste de los recursos humanos tendré más o menos beneficios al final del ejercicio. La mejor opción para el sistema público es saber qué cuesta el servicio, comprarlo a este precio y exigir los resultados contratados. Esto vale para la gestión privada y para la pública. Todos sabemos que en determinados centros públicos el coste del servicio es muy elevado y a nadie le parece reprobable o mueve un dedo para resolverlo. 

 

 

10.- En la mayor parte de los países desarrollados el médico de atención primaria de la sanidad pública es un profesional independiente. Como exponente de ello podemos citar el modelo británico con su prestigioso GP. España es uno de los pocos países desarrollados en donde el médico de atención primaria es un empleado público. Por otro lado, en España existe una visión tópicamente peyorativa del “funcionario” o “empleado público” como alguien con poco incentivo al esfuerzo por las garantían laborales de su puesto de trabajo y un salario garantizado poco dependiente de su rendimiento. Las EBAs catalanas es lo más parecido que tenemos en España al modelo británico de atención primaria. Pese a ello y a los tópicos despectivos sobre el “funcionariado” en España, las EBAs se consideran también peyorativamente una “privatización” de la sanidad mientras que en el Reino Unido el modelo del GP es apoyado por los propios ciudadanos británicos. ¿Cómo se podría explicar esta aparente paradoja española? 

Como argumentaba al principio, los factores políticos, culturales e históricos marcan mucho los modelos de los países. En un estado en que todos, o la mayoría de ministros, son funcionarios del estado o de la administración local es difícil promover una reducción en el peso de este colectivo en determinados sectores. Al igual que se hizo con los maquinistas de RENFE que eran funcionarios nosotros, los médicos y enfermeros, deberíamos dejar de serlo, no tiene ningún sentido, ni es facilitador ni promueve el profesionalismo. 

En los países de larga tradición democrática, con sistemas de representación bien establecidos y sistemas del bienestar consolidados, un modelo funcionarial no encaja como resultado de la madurez de los mismos en estos aspectos relevantes.  

La única reforma no abordada por el actual gobierno del estado es la reforma del funcionariado, a pesar de la insistencia de la Comunidad Europea en que lo hagamos, de que es imprescindible. Tendremos que esperar a que el sistema de representación política no sea tan favorable a los intereses del funcionariado en nuestro país, aunque sea una lástima no hacerlo ahora, o haberlo hecho ya.

 

 

11.- Durante los últimos años de crisis se han aplicado medidas de macro-contención del gasto sanitario público que se han descrito como más próximas al corte grosero de la motosierra que al de precisión del bisturí. ¿En qué medida y aspectos el modelo EBA puede ser una herramienta útil en la búsqueda de la micro eficiencia?

Los recortes sufridos por el sistema de salud catalán en los últimos 3 o 4 años han reducido la asignación en un 28% según la Unió Catalana d’Hospitals. Para nosotros ha significado tener que hacer un esfuerzo en la mejora de la gestión de nuestras entidades: 

Renegociar los precios con los proveedores para obtener una reducción proporcional al recorte sufrido, para ello nos ha sido muy útil nuestra capacidad para hacer frente puntualmente a los pagos, pagar a 30 días, el histórico de nuestra relación cliente proveedor y las diversas relaciones personales que facilitan este proceso.

La racionalización del gasto en todos los capítulos y con la total implicación de todos los profesionales. 

La reducción de los incentivos o excedentes manteniendo los sueldos con el acuerdo de los profesionales y siempre que fuese económicamente posible. 

Por ahora, con las actuales dificultades de financiación, hemos pasado con éxito esta travesía. La base de todo ello es contar con todos los profesionales y con la total transparencia en los resultados económicos. Todos los profesionales de nuestro centro conocen al detalle la situación en cada momento y las razones por las que se proponen determinadas medidas. En todo caso saben que contamos con ellos y que en función de cómo gestionemos entre todos el servicio mejor nos irá a los profesionales y a los ciudadanos.

... continuará...