domingo, 5 de junio de 2016

La "otra" atención primaria explota demográficamente

Una entrada previa mostró que el número de Médicos de Familia de EAP aumentó un 13,6% en 2013 respecto de 2004, mientras que el número de Médicos de  Atención Especializada creció un 22,7% en el mismo periodo. La misma entrada mostró la evolución del número de consultas a ambos grupos de médicos entre 2007 y 2013: las hechas a los médicos de atención especializada crecieron más del doble que las realizadas a los médicos de familia; especialmente las consultas sucesivas que lo hicieron más de tres veces más (17,2% vs. 4,7%). Los comentarios de los lectores apuntaron diversas hipótesis, todas razonables y a considerar. Sin embargo, hoy apunto una más: el crecimiento de la "otra" atención primaria podría explicar parte de lo sucedido con el número de consultas a ambos tipos de médicos.



EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE PERSONAS QUE UTILIZAN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Según informa el propio Ministerio de Sanidad en este informe con datos de encuestas de salud, la utilización de los servicios de urgencias, de las consultas médicas y de la hospitalización han evolucionado desde 1987 hasta 2013 tal y como muestra el siguiente gráfico:
 
Respecto de 1987, los sujetos que han utilizado en el último año los servicios de urgencias han aumentado un 138%, mientras que los que han utilizado las consultas médicas lo han hecho un 25% y un 22% los sujetos que ingresaron en un hospital.





EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE CONSULTAS
Rescatamos ahora el gráfico que muestra la evolución del número de consultas entre 2007 y 2013. Aumentan mucho más las consultas médicas en especializada que en primaria. Especialmente relevante lo ocurrido en los años 2012 y 2013. Las consultas a los médicos de familia son las que más bajan en 2012 y siguen bajando en 2013, mientras que aumentan las de atención especializada, especialmente las consultas sucesivas. Así, en el conjunto del periodo, las consultas sucesivas de los médicos de atención especializada crecen más de 3 veces más que las consultas de los médicos de familia (17,2% vs. 4,7%).








EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE MÉDICOS DE URGENCIAS DE HOSPITAL
Ya vimos en la entrada mencionada que el número de Médicos de Atención Especializada creció casi el doble que el de Médicos de Familia de EAP entre 2004 y 2013 (22,7% vs. 13,6%). Pero, ¿cómo ha evolucionado el número de Médicos de Urgencias Hospitalarias durante este mismo periodo? Los datos en términos relativos (crecimiento acumulado respecto de 2004) y absolutos son los siguientes:



Fuente: Para Médicos de Familia de EAP, Sistema de Información deAtención Primaria (SIAP). Para Médicos de Urgencias Hospitalarias y Médicos de Atención Especializada, Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimende Internado (ESCRI) (para el periodo 2004-2009) y  Estadística de Centros Sanitarios de AtenciónEspecializada (para el periodo 2010 - 2013).





COMENTARIO
Las consultas de atención especializada de una determinada especialidad se llenan con pacientes derivados por los médicos de atención primaria, pero también con pacientes citados y re-citados por los propios médicos de dicha especialidad (revisiones). También se llenan con pacientes procedentes de derivaciones cruzadas de médicos de atención especializada de otras especialidades (en forma de primeras consultas). A la vista de los datos, las revisiones y las derivaciones cruzadas estarían aumentando considerablemente. A este incremento también podría contribuir las derivaciones procedentes de los propios médicos de urgencias de los hospitales a la vista del incremento tan importante del número de estos profesionales ocurrido en los últimos años y de la utilización de estos servicios de urgencias por parte de la población. Pacientes que se citan directamente desde las urgencias hospitalarias a las consultas de los especialistas sin intervención alguna del médico de familia del paciente (y por tanto sin generarle ninguna consulta).

El número de médicos de urgencias hospitalarias (sin contar los residentes que por allí rotan) ha crecido casi un 64% en 2013 respecto de 2004. ¿Acaso no estaban bien dotadas de personal médico las urgencias hospitalarias en 2004, 2005 o 2006? ¿Acaso no estaban -y singuen estando- reforzadas por los miles de residentes que por allí rotan y hacen guardias? ¿Acaso no saben nuestros gestores que el incremento de la oferta genera más demanda?

Una gran proporción de los médicos de urgencias de hospital son médicos de familia. En las urgencias hospitalarias y en otros dispositivos de urgencias han acabado trabajando muchos de los residentes que han terminado la especialidad de medicina de familia en los últimos años como se muestra en la tabla 2 de este trabajo:
Segade Buceta et al. Situación laboral de los médicos de familia formados en una unidad docente. Aten Primaria. 2010;42(8):415–419. 



Miles de médicos de familia con formación orientada a la atención primaria acaban trabajando en el hospital. Son médicos de staff que ocupan un puesto de trabajo, una plaza, y que cobran su nómina mensualmente como el resto de personal pero que en vez de ejercer, para lo que fueron formados, como médicos de familia en los centros de salud, lo hacen en las puertas de urgencias de los hospitales públicos.

Todo ello porque las distintas consejerías de salud así lo han decidido. Han preferido aumentar muchísimo más las plazas hospitalarias de médicos de urgencias que las de médicos de familia de centros de salud. Los recursos utilizados serán los que sean, pero han ido al hospital y no a primaria. Se ha preferido pagar una nómina más de médico de urgencias de hospital que de médico de familia de centro de salud. ¿Una?, no,... miles.

¿Acaso no estaba más justificado el incremento de médicos de familia en los centros de salud que en las urgencias de hospital? Parecer ser que no. Da la impresión de que los hospitales necesitan tener su atención primaria particular que les nutra de pacientes sin que intervenga para nada el médico de cabecera de los mismos. Así, desde la perspectiva de la demografía médica, ha crecido de forma explosiva "la otra" atención primaria. Este boom demográfico médico y la posibilidad de utilizar la receta y de citar a las consultas de especializada por parte de los médicos de las urgencias hospitalarias convierte a estos servicios, a nivel global, en "la otra" atención primaria del país. Hay que saber que existe para poder entender algunas cosas que están ocurriendo o puedan ocurrir. Esta es ya definitivamente "la otra" puerta de entrada al sistema. Porque, no nos engañemos, en España, el sistema, lo que se dice el sistema, es a todas luces el hospital. Y el hospital ha parido su propia atención primaria que, como la atención primaria "oficial", también hace recetas y deriva a los especialistas. 

Eso sí, el mito de que las consultas de los médicos de atención especializada se "saturan" con las derivaciones de los médicos de familia de los centros de salud pervive. Y es una excusa perfecta para seguir aumentado más el número de médicos en los hospitales, incluido el de los que trabajan en sus puertas de urgencias, que el de los que trabajan en los centros de salud.




AYUDA DE LOS LECTORES PARA COMPLETAR ESTA TABLA
Se solicita ayuda a los lectores con sus comentarios para poder completar la siguiente tabla. Dentro de unas semanas la completaré con la información que los lectores dejen en sus comentarios. 

Lo que se pretende conocer del servicio regional de salud de cada CCAA es:

¿Los médicos de urgencias hospitalarias tiene la posibilidad de hacer recetas oficiales del SNS a los pacientes que atienden en urgencias?

¿Los médicos de urgencias hospitalarias tienen la posibilidad de citar a las consultas de especializada a los pacientes que atienden en urgencias?

Empiezo yo contestando a lo que ocurre en Navarra:






16 comentarios:

  1. Interesante estudio como siempre .
    Comunidad Valenciana
    1º pregunta: si pueden hacer recetas
    2ª pregunta : si pueden y además con especializada del Hospital , pasando de la especializada de los Centros de Especialidades .
    Otras preguntas: ¿Pueden realizar las bajas? si también .
    un saludo

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  2. Aragón, Zaragoza: Si, y si. Constantemente y de manera indiscriminada sin valoración por SU médico

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  3. Catalunya: Sí, sí.
    Los servicios de urgencia pueden hacer recetas oficiales (incluida electrónica) y también derivar a consulta externa de atención secundaria (aunque lo hacen menos que tiempo atrás)
    Interesante análisis, que me lleva a reafimarme en algo escrito hace ya años: "Por favor, cieren las urgencias...!"

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  4. En Canarias, en concreto en Gran Canaria los médicos de urgencias extrahospitalarios disponen de recetas pero no la posibilidad de derivar a Atención especializada.
    Los de Servicios de Urgencias Hospitalarios disponen de talonario, receta informatizada y receta electrónica pero NO se usa por indicación del Servicio. SI pueden citar a los pacientes en consultas de especializada desde el Servicio de Urgencias.
    Gracias por tus interesantes trabajos y por compartir tanta información

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  5. gracias por la reflexión. desde Uruguay debemos mirar a los expedientes y aprender: nuestra atención primaria tiene 8 años! recién inicio la escuela... pensando en las propiedades de atención primaria (starfield) parace que las emergencias están acaparando el #primer contacto# eso siempre va a pasar. debería haber un sistema para que desde el triagge de urgencia deriven a primaria... como en algunas partes de Brasil. Aquí estamos lejos!
    Saludos

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  6. ¿Por qué pasa?
    -Tenemos demasiadas barreras organizativas y horarias en Atención Primaria?
    -Algunos con el tema de la desburocritación han renunciado a ser los gestores del conjunto de tratamientos de sus pacientes. Yo personalmente creo desde el principio que en este tema nos hemos equivocado.
    -Debemos reencontrar el equilibrio e intentar hacerlo en interés del paciente (garantizar continuidad de cuidados y seguridad)
    -

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  7. Excelente trabajo.
    Ya Gloria contestó lo que ocurre en Canarias.
    .
    Este trabajo y el precedente me han inducido dos dudas:
    1. ¿Cuántas de estas consultas son debidas a no poder acceder a pruebas desde Atención Primaria?
    2. ¿Cuántas citaciones entre médicos del entorno hospitalario son debidas a su falta de resolutividad en aspectos ajenos a su especialización?. Y, ¿cuántas de esta recitaciones son debidas a satisfacer la exigencias o justificar la existencia de consultas de enfermedades (como unidad de cefaleas en neurología, unidad de suelo pélvico en ginecología,...)?

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  8. Excelente trabajo.
    Ya Gloria contestó lo que ocurre en Canarias.
    .
    Este trabajo y el precedente me han inducido dos dudas:
    1. ¿Cuántas de estas consultas son debidas a no poder acceder a pruebas desde Atención Primaria?
    2. ¿Cuántas citaciones entre médicos del entorno hospitalario son debidas a su falta de resolutividad en aspectos ajenos a su especialización?. Y, ¿cuántas de esta recitaciones son debidas a satisfacer la exigencias o justificar la existencia de consultas de enfermedades (como unidad de cefaleas en neurología, unidad de suelo pélvico en ginecología,...)?

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  9. Muy interesante. En efecto, existe 'otra' AP. En parte por que la AP genuína renunció a la medicina de agudos, primero con el 061 y luego derivando a otros no tan 'urgentes' para atender a los frecuentadores. Craso error. Le ruego al autor abandone el adjetivo de médico de 'puerta' de urgencias por obsoleto y denigrante. Saludos.

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  10. En Extremadura si/no; Al menos en el Área de Badajoz. En caso de creerlo necesario o preferente pueden indicar en el informe que debe consultar con tal especialista y con el informe ir al servicio de cita del hospital.

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  11. Respuestas
    1. En Baleares, hasta donde yo sé, los Servicios de Urgencias sí tienen acceso a receta electrónica.

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  12. Muy interesante perspectiva. Sin embargo, habría que matizar algo los datos, ya que en la EESCRI y SIAE posterior, la categoría médico de urgencias incluye también médicos de guardia (contratos específicos como médicos para guardias). Es posible que en los últimos años, con la precarización del empleo, haya más contratos de este tipo (médicos de guardia) que antes y por tanto el dato de médicos de urgencias no refleje de forma precisa la plantilla real en los servicios de urgencias. Entre 2004 y 2013 el número de médicos en urgencias+guardias aumentó un 63.7%, el % de usuarios que ha visitado urgencias hospitalarias (ENSE) pasó del 26.9% en 2003 al 27.4% en 2014. Aunque cada persona puede ir varias veces al año al SUH, la comparación de los datos de efectivos médicos y actividad en SUH ¿sugeriría una caída de productividad en urgencias?

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  13. Creo Juan que vas bien encaminado. Dos reflexiones breves. La primera, que pese a que todos los políticos pregonan que van a potenciar la atención primaria como eje del sistema, jamás lo han hecho. La segunda, que hay que hacer autocrítica y ver por qué la primaria no tiene el protagonismo que se le presupone. Falta de liderazgo, rigidez estructural, falta de motivación, comodidad con la situación actual...

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  14. Castilla la mancha si y si, hablo de urgencias hospitalarias, se puede derivar a especializada, pedir pruebas de imagen para que sean valoradas posteriormente en las consultas, nos han dicho que deberia ser labor de los medicos de primaria pero no hemos hecho mucho caso

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