jueves, 25 de enero de 2018

¿Le ha dado positivo en la prueba del VIH de la farmacia?

Sobre la prueba del VIH de venta libre en la farmacia, el Ministerio de Sanidad no da el dato de que sólo la mitad de los positivos será positivo de verdad. Es decir, el Ministerio no dice que la prueba POSITIVA de VIH en la farmacia tiene un valor predictivo positivo del 50% en poblaciones de baja prevalencia y sin prácticas de riesgo como, por ejemplo, mujeres que donan sangre en las que 1 de cada 10.000 tiene infección por VIH.



Qué hacer según haya sido el resultado
Si a usted le ha dado positivo no vaya a urgencias hospitalarias ni de atención primaria, donde no disponen de medios para confirmar el diagnóstico. Mejor consulte a su médico de cabecera. Mientras consigue su cita tenga tranquilidad, mantenga la calma, considere que está contagiado pero sepa que la probabilidad de que el resultado sea cierto es sólo del 50% si no tiene prácticas de riesgo. La incertidumbre, el sufrimiento y el impacto que conlleva tener una prueba positiva no debe llevarle a actuar imprudentemente. Si la prueba le da un resultado negativo significa que la infección está ausente con una probabilidad del 99,99% no del 100% (el valor predictivo del resultado negativo de la prueba es del 99,99%).



¿Qué DICE el Ministerio?
El Ministerio, en la página de preguntas/respuestas sobre la prueba que se vende en las farmacias para determinar el contagio por VIH, dice (aquí):

1/ ¿Es una prueba fiable? La sensibilidad es del 99,5%, (probabilidad de que un sujeto infectado por el VIH tenga en la prueba un resultado positivo) y la especificidad es del 99,9% (probabilidad de que un sujeto con prueba negativa no tenga la infección). [Nota del autor: Por cierto, esto no es especificidad. Especificidad es la probabilidad de que un sujeto sano tenga un resultado negativo en la prueba].

2/ ¿Qué significa un resultado positivo? Un resultado positivo no significa que esté infectado por VIH. Se trata de un resultado que requiere ser confirmado mediante pruebas de laboratorio específicas.

3/ ¿Qué debo hacer tras un resultado positivo? Acudir a un centro sanitario para que te puedan realizar las pruebas confirmatorias de laboratorio y si fuese necesario recibir asesoramiento médico sobre tu nuevo estado de salud (Centro de atención primaria, centro de atención especializada, centro de ITS, etc.... También a muchas ONG que disponen de Centros Comunitarios...).


El Ministerio, en colaboración con el Consejo General  de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, también ha publicado la "Guía de actuación farmacéutica en la dispensación de productos sanitarios para autodiagnóstico del VIH" (aquí).



¿Qué NO DICE el Ministerio?
En ningún lugar dice que si la prevalencia es baja (1 por 10.000, por ejemplo), la sensibilidad del 99,5% y la especificidad del 99,99% significan un valor predictivo del resultado positivo del 50%:

P(HIV|pos)=P(HIV)×P(pos|HIV)/[P(HIV)×P(pos|HIV)+P(noHIV)×P(pos|noHIV)]

En el ejemplo de baja prevalencia, el valor predictivo de un resultado positivo (probabilidad de estar infectado si la prueba es positiva) se situaría alrededor  del 50% (aquí información sobre el cálculo).

P(HIV|pos)=0.0001×0.9995/[0.0001×0.9995+0.9999×0.0001]



Tampoco dice en ningún lugar que la vacuna contra la gripe puede dar falsos positivos de infección por VIH. Es decir, la vacuna gripe puede favorecer que la prueba del VIH dé un resultado falsamente positivo. Se han observado resultados falsos positivos tras la vacunación con vacuna antigripal, en ensayos serológicos que utilizan el método ELISA para detectar anticuerpos frente a VIH-1 (aquí).



Conclusión
No sólo la sensibilidad y la especificidad, también la prevalencia de la enfermedad en la población en la que se efectúa la prueba de cribado afecta al valor predictivo de los resultados de la misma. En el caso concreto del cribado del VIH esta publicación (aquí) puede ayudar a que los médicos expliquen con sentido los resultados de las pruebas a los pacientes: el arte de la comunicación de riesgosAdemás, convendría destacar algunos problemas de la introducción de la prueba de venta libre en farmacias, como la barrera económica que lleva a su realización por quienes menos la necesitan, las presiones en parejas para la realización de la prueba, la pérdida de la posibilidad del diagnóstico de otras enfermedades de transmisión sexual, etc. (aquí).

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Juan Gérvas
Médico y doctor en Medicina
Profesor visitante, Salud Internacional, Escuela Nacional de Sanidad, Madrid
jjgervas@gmail.com
@JuanGrvas




Para saber más:
Debate sobre la prueba del VIH de venta en farmacia. Argumentos. Escasez de pruebas empíricas sobre ventajas e inconvenientes.
The HIV self-testing debate. Arguments. Overall, there is a little empirical evidence illustrating either the benefits or the harms of HIV self-testing (aquí). 

¡Me ha dado positiva la prueba del sida! Y ahora, ¿qué hago yo? por Juan Gérvas en El Mirador de Acta Sanitaria, 12-02-18 (aquí)










5 comentarios:

  1. Es dudoso que los usuarios de esta prueba tengan baja prevalencia. La razón es que el usuario se gastará un dinero y lo hará porque reconoce incurrir en algún riesgo o por aprensividad. El primer grupo puede tener una prevalencia mas alta que la población general, e ignoramos la contribución numérica del segundo. Pero intuitivamente podemos afirmar que en conjunto la prevalencia será mas alta que en población general. Ya se le advierte al usuario que el resultado deberá contrastarse. Cierto que si es negativo el usuario a riesgo puede tener una falsa sensación de seguridad que puede incrementar conductas imprudentes. Sin embargo empoderar a la gente para que acceda a esta información me parece globalmente positivo, y quizás ayude a romper cierta barrera psicológica en personas que de otra manera no acudirían a su Centro de Salud para solicitar la prueba. Como siempre muy acertada reflexión de JJ Gervás, que nos obliga a repensar decisiones.

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  2. Completamente de acuerdo. Con la idea de facilitar la autogestión de los problemas de salud de las personas Pero Siempre Con información fiable y contrastada acompañando las herramientas diagnósticas y terapéuticas

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  3. Me parece una reflexión interesante, que muestra las diferencias entre valores predictivos, sensibilidad y especificidad, pero coincido con el comentario de Francisco Borrell que supone una prevalencia mayor en quienes estén dispuestos a hacerse el test.
    En general, creo que todos los "tests" deberían ser tomados como pruebas complementarias y, en ese sentido, realizarse tras consulta médica y no al revés. Las perspectivas "lab on a chip" están probablemente a la vuelta de la esquina y, junto a las Apps "médicas" e internet, pueden hacer más daño que bien.
    Felicitaciones al Dr. Gérvas.

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  4. -gracias, Francisco, Menchu y Javier por los comentarios
    -quizá, sí, sí sean más prevalentes las infecciones en las personas que se hagan las pruebas, pero eso estaría bien que se demostrase habiendo establecido un plan paralelo de investigación (no se trata sólo de vender, sino de producir salud, calidad de vida)
    -no tenemos claro si la venta libre aumenta o disminuye la salud, es algo todavía para investigar, también
    -en fin
    -me gustaría tener más investigación que permitiera saber si empoderar es positivo en este caso concreto
    -un saludo juan gérvas

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  5. -los dos textos que recomendaría leer para tener una idea de lo mucho que falta para aprobar decentemente la prueba del SIDA en las farmacias son:
    Revisión global del auto-test de VIH. Beneficioso pero se precisan ensayos clínicos para evaluar su efectividad.
    A Global Review of HIV Self-testing.This review highlights the benefits of HST in populations around the world, but suggests the need for larger-scale randomized trials to assess the effectiveness, acceptability, and feasibility of HST.
    https://link.springer.com/article/10.1007/s10461-017-1707-8
    Debate sobre la prueba del VIH de venta en farmacia. Argumentos. Escasez de pruebas empíricas sobre ventajas e inconvenientes.
    The HIV self-testing debate. Arguments. Overall, there is a little empirical evidence illustrating either the benefits or the harms of HIV self-testing.
    https://bmcinthealthhumrights.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12914-018-0146-6
    -una calculadora excelente para estimar el impacto de las distintas prevalencias, de Ernesto Barrera en
    https://sites.google.com/site/informacionfarmacoterapeutica/calculadoradiagnostica/autotest
    -he intentado una aproximación más sencilla al problema con un texto titulado:
    ¡Me ha dado positiva la prueba del sida! Y ahora, ¿qué hago yo?
    http://www.actasanitaria.com/me-ha-dado-positiva-la-prueba-del-sida-ahora-hago/
    -en todo caso hay que tener precaución con lo que se publica; por ejemplo, la posible propaganda detrás de las publicaciones en el Reino Unido sobre "los resultados de los primeros 25.000 auto-test, mejores de lo esperado; sólo 3 falsos positivos donde podría haber habido 25", que se presentan de congreso en mesa redonda sin que parezcan muy fiables ni científicos
    http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/hiv.12392/epdf
    http://www.bhiva.org/documents/Conferences/2016Manchester/Presentations/160421/MichaelBrady.pdf
    http://i-base.info/htb/31575
    -en fin
    -un saludo juan gérvas @JuanGrvas

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